Työkyvytön työnhakija – kenen ongelma?

Olli Tenovuo. Neurologian erikoislääkäri, professori, Turun yliopisto

Olli Tenovuo, neurologian erikoislääkäri, professori, Turun yliopisto

Mikä on tosiasiallisesti työkyvyttömän tilanne yhteiskunnassa? Jos ei kykene töihin, eikä eläkkeelle pääse. Aiheesta kirjoittaa ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri, professori Olli Tenovuo.

Yli neljäkymmentä vuotta käytännön lääkärin työssä julkisella puolella on antanut perspektiiviä siihen, miten sairastuneiden ja vammautuneiden asema yhteiskunnassamme on muuttunut. Vielä 1980-luvulla ”lääkäri kirjoitti eläkkeelle”, ja näin jälkikäteen ajatellen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyi henkilöitä, joilla olisi ollut edellytyksiä jatkaa työelämässäkin tavalla tai toisella. Julkisen talouden kestävyysvaje, koetut lamat 1990-luvun alussa ja 2000-luvulla sekä huoltosuhteen heikkeneminen väestön ikärakenteen myötä ovat kääntäneet asetelman päälaelleen. Pohdin, onko nykytilanne yhteiskunnan kokonaisedun mukainen – onko siis menty ”ojasta allikkoon”?

Selkeintä on nostaa heti ”kissa pöydälle”: Nykyisin terveydenhuollossa tapaa paljon potilaita, jotka ovat ja tulevat olemaan työkyvyttömiä, mutta joille kuitenkaan ei ole myönnetty työkyvyttömyyseläkettä, kuntoutustukea tai joskus edes sairauspäivärahaa. Arvioin jäljempänä mitä kaikkea tästä seuraa, mutta sitä ennen on hyvä miettiä mihin asioihin ongelmat tiivistyvät.

Perussyy tilanteeseen on julkisuudessakin paljon esillä ollut ennenaikaisen eläköitymisen estäminen. Tämä tarkoittaa kansalaisten säilymistä työelämässä mahdollisimman pitkään vanhuuseläkeikään saakka. Käytännönläheisempi syy on eläkelakeihin liitetty määritelmä, jossa työkyvyttömyyseläkkeeseen oikeuttaa ”riittävän vakava sairaus, vika tai vamma”. Näin hoitavan lääkärin näkökulmasta asian pääongelma liittyy kyseiseen lainkohtaan tai paremminkin sen tulkintaan.

”Riittävän vakava sairaus, vika tai vamma”

Eläkelaitokset pyrkinevät yhdenmukaisiin tulkintoihin, joita linjaavat myös muutoksenhakuelinten ennen kaikkea Vakuutusoikeuden ratkaisukäytännöt. Kuitenkaan oikeuskäytännön tietokannasta (Finlex) en ole kyennyt löytämään ratkaisua, joka linjaisi mikä on ”riittävän vakava” sairaus, vika tai vamma.

Yksi selkeä ongelmien lähde liittyy tulkintaan siitä, että eläkkeen hakijalla pitää olla diagnoosi, joka on muu kuin ns. oirediagnoosi. Jos henkilön sairaus on jäänyt diagnoosiltaan epäselväksi, työeläke-etuutta ei myönnetä, olipa hänen toimintakykynsä mikä tahansa.

Tähän riittää se, että eläkelaitoksen tai valituselimen mielestä diagnoosi on epäselvä, vaikka se hoitavan tahon mielestä olisi selvä. Tällainen ratkaisukäytäntö on johtanut mm. siihen, että vuoteeseen hoidettava henkilö on katsottu työkykyiseksi. Sama linjaus on johtanut myös siihen, että monien epäselvänä pidettyjen sairauksien – kuten esimerkiksi krooninen väsymysoireyhtymä POTS tai sisäilmasairaus – perusteella on käytännössä mahdotonta saada työkyvyttömyyspäätöstä.

Mikä sitten on ”riittävän” vakava? Monissa sairausryhmissä, esimerkiksi selkäsairauksissa ja aivosairauksissa, kielteisissä päätöksissä vedotaan usein vähäisiin tai puuttuviin kuvantamislöydöksiin. Näin siitä huolimatta, että kuvantamistutkimukset kuvaavat vain elimen rakennetta, mutta eivät sen toimintaa. Näyttäväthän esimerkiksi Downin oireyhtymää tai vahvasti oireilevaa Huntingtonin tautia potevien aivot yleensä rakenteellisesti normaaleilta.

On toki toisaalta ymmärrettävää, että yksiselitteisten rajojen vetäminen asioihin, joissa sellaisia ei luonnostaan ole, on mahdotonta. Tässä korostuu usein esille tuleva ristiriita: henkilö, joka on häntä tutkineen lääkärin mielestä selvästi työkyvytön, muuttuu eläkelaitoksen ja valituselinten jäsenten silmissä henkilöksi, jolla on vielä riittävästi työkykyä jäljellä. Peruste tälle riittävyydelle jää säännönmukaisesti kuitenkin täysin epämääräiseksi.

Riittävän vakavan sairauden, vian tai vamman määritelmä jättää edellä jo mainittujen potilasryhmien lisäksi ongelmalliseen tilanteeseen erityisesti monisairaat potilaat, joilla mitään sairauksista ei ehkä yksinään katsota riittävän vakavaksi, mutta päätöksessä ei osata nähdä sairauskuorman kokonaisvaikutusta henkilön toimintakykyyn. Selviä nykyjärjestelmän väliinputoajia ovat myös kroonisesta kivusta kärsivät potilaat ja mm. monet aivovammapotilaat.

Oleellinen virhe nykyjärjestelmässä onkin se, ettei ratkaisu perustu henkilön toimintakykyyn vaan diagnooseihin. Tämän takia ei ole harvinaista tavata henkilöitä, jotka tarvitsevat arkeensa esimerkiksi henkilökohtaista avustajaa olematta kuitenkaan eläkelaitoksen silmissä työkyvyttömiä. Kenen maalaisjärkeen tällainen yhtälö sopii??

Kenen ongelma?

Olen oheiseen taulukkoon listannut työkyvyttömän työttömän asian eri osapuolia, sekä niitä negatiivisia seurausvaikutuksia, joita aiheutuu, kun työkyvytön henkilö katsotaan järjestelmässämme työkykyiseksi. Osa on vaikutukseltaan hyvinkin laajakantoisia, osa taas rajatumpia.

Onko jollekin taholle sitten hyötyä siitä, että työkyvytöntä henkilöä ”roikotetaan” tilastoissamme työnhakijana? Epäilemättä työeläkelaitokselle on edullista, että henkilölle ei tarvitse maksaa kuntoutustukea/eläkettä, vaan hänen toimeentulonsa kustannetaan muualta. Se saattaa tätä kautta olla edullista myös työnantajille pienempinä palkan sivukuluina.

Yhteiskuntamme kuitenkin toimii vähän kuin aivojen hermoverkko: ongelma jossain kohdin vaikuttaa lopulta tavalla tai toisella etäämmällä oleviin toimijoihin. Kun kustannukset eivät kohdistu suoraan, vaan usein monenkin mutkan kautta, niiden todellinen vaikutus hämärtyy.

Intressitaho Seuraukset
Työkyvytön itse Toistuvat lääkärinlausunnot, ansioiden pieneneminen, eläkekarttuman pieneneminen, masennus/turhautuminen/syrjäytyminen, lisääntynyt sairastuvuus
Perhe/läheiset Lisääntynyt kuormitus, köyhtyminen, stressi, lisääntynyt sairastuvuus, perheiden hajoaminen
Työeläkeyhtiö Asioiden toistuva käsittely, valituksiin vastaaminen, negatiivinen palaute, asiakaspalvelijoiden työhyvinvointi
Kela Kustannusten siirtyminen Kelalle (työmarkkinatuki / peruspäiväraha / toimeentulotuki / toistuvat sv-päivärahat), paperityön suuri määrä, kuormitus myös välillisistä vaikutuksista työkyvyttömän perheenjäseniin
Terveydenhuolto Kuormitus toistuvista lausunnoista, kuormitus lisääntyneestä sairastavuudesta, turhautuminen hyödyttömästä mutta pakollisesta työstä, resursseja kuluu työhön, joka ei tuota terveyttä
Sosiaalitoimi Lisääntynyt kuormitus, resurssit pois muualta
Työvoima­viranomaiset Kuormitus työstä, joka ei johda työllisyyden kasvuun, resurssit pois tuottavammasta työstä, kuormitus koko hallinnonalalle ”työttömistä” jotka eivät koskaan palaa työhön
Työantajat Kasvanut verotuspaine yhteiskunnan suurempien kulujen takia
Yhteiskunta Eriarvoisuuden kasvu, kokonaiskustannusten kasvu, yleinen tyytymättömyys, syrjäytymisen ja mielenterveysongelmien kasvu

Taulukko: Työkyvyttömästä työttömästä aiheutuvat negatiiviset seuraukset

Näen, että eräs perusongelma nykyisessä järjestelmässä on, että kattavaa riippumatonta analyysiä ei ole tehty siitä, millaisia seurauksia ja kustannuksia eri intressitahoille heijastuu, kun eläkehakemus hylätään. Tehdyt selvitykset kertovat, kuinka suuri osa palautuu työelämään ja mitä hylkypäätöksen saaneille tapahtuu, mutta välillisiä seurausvaikutuksia tai niiden kustannuksia ei ole analysoitu.

On toki huomattava, etteivät kaikki eläkehylkäykset ole perusteettomia. Osa voi olla hylkäyksen saaneellekin suorastaan hyödyllisiä. Tässä tarkoitankin niitä henkilöitä, jotka oikeasti ovat työkyvyttömiä, eivätkä muutu hylkypäätöksestä työkykyiseksi edes osittain. Näiden henkilöiden kohdalla päätöksen seurausvaikutukset ovat pelkästään kielteisiä intressitahosta riippumatta. Valtiovallan taholtakin on kiinnitetty huomiota tähän työkyvyttömien työttömien joukkoon, jotka ovat järjestelmässämme väärällä etuudella.

Mitä pitäisi tehdä?

Ratkaisun perustaminen toimintakykyyn diagnoosin sijasta olisi välttämätön uudistus. Toimintakyky kuitenkin ratkaisee sen, mihin henkilö arjessaan pystyy. On selvää, ettei hoitava lääkäri voi olla se, joka tekee päätöksen potilaan kannalta näin ratkaisevasta etuudesta. Vieroksun kuitenkin myös käytäntöä, jossa nämä hyvin kauaskantoiset ja ihmisen arkielämän kannalta ratkaisevat päätökset tehdään kirjoituspöydän takaa potilasta näkemättä.

Jokainen kliinistä työtä tehnyt lääkäri tietää, miten virheellisen kuvan potilaan tilanteesta saattaa saada papereiden perusteella verrattuna siihen, jos tapaa potilaan. Epäselvissä työkykypäätöksissä tulisi hyödyntää riippumatonta moniammatillista työ- ja toimintakyvyn arviointia, jota tekevät esimerkiksi kuntoutustutkimuspoliklinikat. Papereihin perustuvaa vakuutuslääkärin päätöstä voisi verrata pitkän matkan ohjusten käyttöön – saattaa olla, että kohteeseen osutaan tai sitten ei, mutta ainakaan ei tarvitse nähdä seurauksia, joten napin painaminen on helppoa. Kansalaisten yleisimpiä valitusten aiheita onkin se, ettei päätöksen tehnyt lääkäri ole edes nähnyt häntä.

Järjestelmä pitäisi myös laatia sellaiseksi, etteivät työkyvyttömyyden kustannukset kohdistu millekään intressiryhmälle, vaan jakautuvat tasaisesti koko yhteiskunnalle. Samoin olisi varmistettava, ettei mikään taho taloudellisesti hyödy työkyvyttömyyseläkepäätöksen lykkäämisestä. Nyt näkee tapauksia, joissa henkilö on saman sairauden takia ollut vuosikausia työkyvytön, ja kun lopulta eläke myönnetään, se onkin pudonnut jopa vain kolmasosaan siitä mitä se olisi ollut työkyvyttömyyden alkaessa. Eläkelaeissa on mainittu myös kohtuullisuusperiaate, mutta sen soveltaminen vaikuttaa kokonaan unohtuneen. Vanhan yleisen oikeusperiaatteen mukaan se mikä ei ole kohtuullista, ei voi olla oikeuskaan.